案情回顾

2017年7月，某建筑劳务公司向某保险公司投保了建筑施工企业雇主责任险，保险项目为其承建的某小镇二期工程，保险条款约定：在保险期间内，被保险人的雇员在列明的区域范围内从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故致伤、致残或死亡的，依据法律规定应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。

投保后不久，该建筑劳务公司将其承建项目中的脚手架工程转包给自然人曾某，曾某在组织施工中聘用冉某从事脚手架的搭设和拆除工作。2018年3月，冉某在作业时从高处摔落受伤。建筑劳务公司随后向保险公司报案。2018年10月，当地人社部门作出认定工伤决定书，认定冉某受伤属于工伤，由建筑劳务公司承担工伤主体责任。经劳动能力鉴定，冉某构成伤残九级。

此后，建筑劳务公司与冉某经法院调解达成协议，由建筑劳务公司支付冉某伤残补助金等各项保险待遇损失共计14万元，并已支付完毕。后该建筑劳务公司向保险公司申请理赔时，保险公司却以“冉某并非建筑劳务公司的雇员”为由拒绝赔付。

建筑劳务公司遂诉至法院，要求保险公司支付保险理赔款14万元。

案件结果

一审法院经审理认为，案涉保险合同对“雇员”并未作出明确界定，在建筑领域转包较为普遍的情形下，对雇员不宜作狭义理解。冉某确系在建筑劳务公司分包的工地务工并因工受伤，人社部门及法院已确认由建筑劳务公司承担工伤赔偿责任，且投保单、保险单并未要求建筑劳务公司提供或明确雇员名单，保险公司对此存在未严格审查或放任的明显过错。

综上，法院判决保险公司支付保险金14万元及资金占用利息。保险公司不服提起上诉，二审法院经审理维持原判。

法律分析

北京泽达律师事务所基于本案为您做以下法律分析：

一、“雇员”的认定，应从用工实质出发

在传统观念中，“雇员”往往被理解为与雇主建立了劳动关系的劳动者。然而，雇主责任险作为转移雇主赔偿风险的商业保险，其制度功能决定了不应将“雇员”的认定机械地等同于劳动法意义上的劳动关系确认。

在建筑行业，用工具有临时性、阶段性和分散性等特点，施工总承包单位将劳务作业分包给其他主体是常见的经营模式。本案中，冉某虽与建筑劳务公司无直接的劳动合同关系，但冉某系在建筑劳务公司投保的工程项目上从事脚手架搭设作业，其受伤已被认定为工伤并由建筑劳务公司承担工伤主体责任。这种事实上的用工关联，足以认定冉某属于雇主责任险保障范围内的雇员。如果严格以“是否订立劳动合同”作为理赔前提，大量实际提供劳务的施工人员将被排除在保障范围之外，这不仅使雇主责任险分散风险的功能落空，也与建筑行业用工的客观实际严重脱节。

二、保险人未履行尽职调查义务，不得事后以未告知雇员信息为由拒赔

雇主责任险的法律结构中包含两层法律关系：一是保险人与雇主之间的保险合同关系，二是雇主与雇员之间的赔偿关系。雇主作为连接保险人与雇员的纽带，具有向保险人披露雇员信息、配合保险人核保的义务；但与此同时，保险人也负有对雇员及相关情况进行尽职调查的注意义务。

作为专业的保险经营机构，保险公司理应知道雇员的明确范围对雇主责任险合同履行的重要性。保险公司在承保时未要求投保人提供雇员名单，也未对雇员的构成进行必要的询问与核实，应当认定其主观上存在放任或疏忽。

本案中，保险公司在承保时并未要求建筑劳务公司提供雇员名单，也没有在投保单、保险单中对雇员范围作出明确界定，未尽到自身应负的调查义务，且事后以“冉某非雇员”为由主张免责违背了诚信原则。法院据此认定保险公司具有明显过错，不支持其拒赔抗辩，符合保险法的基本精神。

三、司法应当引导保险业回归风险保障的本源功能

雇主责任险的设立目的，在于为雇主提供转移用工风险的法律工具，同时保障劳动者在因工受伤后能够获得及时、充分的赔偿。如果法院对保险条款中“雇员”的解释过于严苛，将导致大量在工程一线实际提供劳务的劳动者被排除在保障之外，雇主责任险将形同虚设，无法实现其风险分担和劳动者保护的社会功能。

从社会效果来看，确认雇主责任险中雇员的认定不以劳动关系为限，有利于规范建筑行业的用工秩序，促使用工单位通过购买保险的方式积极承担用工主体责任，保障劳务人员的合法权益。与此同时，这一裁判规则也对保险公司形成了正向引导——不能只收保费不担风险，承保时就应当主动做好尽职调查，避免事后以各种理由推卸赔偿责任。

律师寄语

雇主责任险是建筑领域重要的风险分散工具，但其理赔纠纷在实践中屡见不鲜。雇主责任险中的“雇员”认定，应当尊重用工关系的实质内容，而非局限于形式上的劳动合同关系。

对于建筑施工企业而言，应当重视雇主责任险在企业风险管理中的重要作用，如实向保险公司披露用工情况，同时注意留存项目分包、工人考勤、工资支付等方面的证据材料，以便在发生保险事故后顺利主张理赔。

对于保险公司而言，在承保雇主责任险时应当主动履行尽职调查义务，明确雇员范围，不能简单“收保费、不出险”，在发生事故后以“非雇员”为由拒绝理赔。对于实际提供劳务的施工人员而言，在发生工伤事故后，除了向用工单位主张赔偿外，也可以关注用工单位是否购买了雇主责任险，积极主张通过保险理赔获得赔偿。

北京泽达律师事务所律师对不同法律规定、热点、案件、裁判文书的梳理和研究，旨在为更多读者提供不同的研究角度和观察视角。但需注意，我国并非判例法国家，且司法实践中不同案例的细节千差万别，切不可盲目参照。

如果您遇到类似纠纷难以解决，也建议您及时咨询北京泽达律师事务所的专业律师，以便更好地维护自己的合法权益。

本文作者：北京泽达律师事务所 朱现领