近日，北京市医保局联合北京市高级人民法院发布医保骗保犯罪典型案例，一起医生入股科室、内外勾结、全链条骗保案件公开宣判，涉案医师获实刑、多名从犯被追责，全方位展现了当前医保监管“零容忍、全链条、严追责”的高压态势，为全体医护人员敲响重磅警钟。

从医救人，沦为骗保牟利

2022年至2024年期间，北京某中医医院违规设立中医科室，以报销返利、免费诊疗、优惠就医为诱饵，诱导参保人员出借本人及他人医保卡，系统性实施医保诈骗行为。

与普通患者、机构骗保不同，本案的核心涉案人员为在职执业医师，属于典型的“医者自毁防线、知法犯法”，犯罪链条完整且隐蔽性极强：

核心主犯：执业医师林某（科室股东）

林某身为持证执业医师，本应坚守诊疗规范、守护医保基金安全，却转身成为骗保核心组织者。其以科室股东身份参与经营，主动通过社区义诊、线下引流等正规医疗场景包装，吸引大量患者就诊，随后主导虚构诊疗项目、虚开医疗费用、串换诊疗服务等违规操作，全程参与骗保利润分成。经司法核查，林某累计参与骗取医保基金50余万元，是本案主要获利者和组织者。

协助从犯：医生助理周某

周某受科室负责人指使，专职负责骗保配套操作：冒用他人医保卡挂号、缴费，批量伪造虚假诊疗记录，精准核算患者报销返利金额、对接返利发放，完善整套虚假就医流程，为骗保行为提供关键辅助支撑。

参保人员：邱某等人

邱某等多名参保群众，贪图免费诊疗、报销返利的小额利益，违规出借本人医保卡，甚至收集他人医保卡提供给涉案科室，成为骗保链条的重要一环，最终一并被追究刑事责任。

全员追责，无一人幸免

该案经法院审理查明，涉案人员分工明确、配合紧密，形成了“医师操盘+助理实操+患者出借医保卡”的完整骗保闭环，涉案金额巨大、社会影响恶劣，依法以诈骗罪定罪处罚，判决结果严厉且明确：

• 主犯林某（执业医师）：判处有期徒刑三年六个月，并处罚金（实刑，无缓刑）；

• 从犯周某（医生助理）、邱某（参保人）等多人：根据参与程度、涉案金额，分别判处一年至三年不等有期徒刑，宣告缓刑，并处罚金；

• 全员追责：责令所有涉案人员全额退赔医保基金经济损失。

值得医护人员重点警惕的是：医保骗保绝非“小事”，更不是行业潜规则。只要参与虚构诊疗、伪造病历、串换项目、套取医保资金，无论身份是医生、医助、科室负责人，还是出借医保卡的患者，均会被依法追责，不存在侥幸空间。

医疗行业骗保，罪加一等

相较于普通诈骗案件，医务人员参与医保骗保的性质更为恶劣、后果更为严重。

医者手握处方权、诊疗权、病历开具权，掌握医保报销的核心流程与专业漏洞，本是医保基金安全的“第一道守门人”。一旦监守自盗，利用职业身份、专业知识和医疗场景实施诈骗，不仅严重破坏医保基金管理秩序、损害公共医疗资源公平性，更彻底背弃了医疗卫生行业的职业操守与医者初心。

结合近年医保监管政策与司法判例，此类案件不止于刑事处罚，涉案医护人员还将面临连锁终身惩戒：

• 卫健部门依法吊销医师执业证书、护士执业证书；

• 纳入医疗行业失信黑名单，实施终身行业禁入，彻底断送职业生涯；

• 违法所得全额追缴、罚金处罚，个人征信同步受损；

• 所在机构被通报批评、医保评级降级、限额结算甚至暂停医保服务。

这些“隐形陷阱”，千万别碰

很多基层医护人员并非主动谋利，却因认知不足、跟风盲从、碍于情面误入歧途。结合本案及多地典型案例，医客梳理出医护人员高频高危骗保风险行为，全员务必自查自纠、坚决规避：

• 以义诊、免费体检、优惠治疗为噱头，引流患者开展虚假诊疗；

• 虚开检查、治疗、药品项目，空刷医保、拆分收费、串换诊疗项目；

• 协助他人冒用、借用医保卡就医，伪造病历、处方、缴费记录；

• 参与科室医保返利、分成、套取资金分红等利益分配行为；

• 默许、纵容、配合机构开展各类医保违规操作。

医客说

医保基金是民生底线，更是行医红线。三年六个月的实刑，不仅是一位医师的人生翻车、职业生涯的彻底终结，更是给整个医疗行业的深刻警示：医保监管高压常态化，骗保行为零容忍，法网恢恢，绝不姑息。

行医之路，始于仁心、终于底线。所有医务工作者务必时刻绷紧法治之弦，严守诊疗规范与医保纪律，不存侥幸、不越红线、不踩底线，守住医者初心，护住职业前程。

免责声明：本文基于官方公开典型案例整理，仅供行业普法警示教育，不针对任何个人及机构定性。

【责编】医客君

【文章来源】北京市医保局、北京高院2026年度医保骗保典型案例

【图片来源】网络

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