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评估、干预、监测：非心脏手术围术期心血管管理核心路径。

整理：易艾蓝

非心脏手术（NCS）数量庞大，围术期心血管并发症是导致患者死亡和致残的重要原因。对于合并心血管疾病或高危因素的患者，术前评估如何平衡过度筛查与高危患者漏诊的风险、术中如何设定并维持合理的血压目标，以及术后如何早期识别心肌损伤（MINS），是麻醉科医师必须掌握的核心临床要点。

2026年，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等九大权威学会联合发布了《2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM 非心脏手术围术期心血管管理指南》（以下简称“新指南”），全面取代了2014版旧指南。该指南适用于≥18岁接受非心脏手术的成人患者，采用ACC/AHA经典的推荐类别（COR，1、2a、2b、3类）和证据级别（LOE，A、B-R、B-NR、C-LD、C-EO）体系。本文以临床决策逻辑为主线，为麻醉同道梳理围术期评估、用药、术中管理与术后监测的核心要点。

术前怎么查？——阶梯式评估与精准筛查

新指南强调，围术期心血管评估应采用阶梯式方法，决定手术是“直接进行”还是“暂停进一步评估”。筛查与治疗指征应与非手术患者一致，避免过度筛查和过度治疗。

1、风险与功能容量评估

• 对于已知心血管疾病（CVD）的患者，推荐使用经过验证的风险预测工具（如修正心脏风险指数，RCRI、美国外科医师学会国家外科质量改进计划，NSQIP等）估算主要不良心血管事件（MACE）风险（1，2a类，B-NR级）；

• 功能容量是重要的预测指标，对于接受高风险手术的患者，建议使用杜克活动状态指数（DASI）等结构化工具进行评估（1，2a类，B-NR级）；

• DASI评分≤34分提示功能容量差；≥65岁及部分<64岁但自觉虚弱的患者，推荐使用验证工具进行术前虚弱评估（推荐意见1，2a类，B-NR级）。

2、生物标志物与影像学检查

• 对于已知CVD、≥65岁或≥45岁有CVD症状且接受高风险手术的患者，推荐术前测量B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）（1，2a类，B-NR级）和心肌肌钙蛋白（cTn）（2，2b类，B-NR级）。

• 对于常规12导联心电图，仅推荐用于有活动性心血管症状或高风险手术患者（2a类）；

• 不推荐用于低风险患者的常规筛查（3类：无获益）。

• 对于无症状且病情稳定的患者，不推荐常规评估左心室功能（3类：无获益）。负荷试验和冠状动脉CT血管造影（CCTA）仅建议在特定高风险患者中考虑，且不应因异常结果而盲目推迟手术或进行血运重建，除非有独立于手术的指征。

合并症怎么管？——用药与设备优化

1、冠心病与抗血小板管理

• 对于近期接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，择期非心脏手术的时机至关重要：球囊扩张术后至少延迟14天（1类）；

• 因急性冠脉综合征（ACS）置入药物洗脱支架（DES）者，择期手术应延迟≥12个月（1类）；

• 因慢性冠脉疾病（CCD）置入DES者，建议延迟≥6个月（2a类）。若需中断双联抗血小板治疗（DAPT），应尽可能继续使用阿司匹林（75-100 mg）（推荐意见7，1类，B-R级）；

• 对于多数患者，不推荐常规围术期桥接抗凝，仅极高血栓风险患者考虑（3类：有害）。

2、心衰、高血压与糖尿病用药

• 正在服用β受体阻滞剂的患者应继续使用（1类）；但不应在手术当天启动β受体阻滞剂，否则增加死亡率（3类：有害，B-R级）。

• 对于高血压患者，术前可继续降压治疗；但对于慢性心力衰竭（HFrEF）患者，围术期继续使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）是合理的（2a类），而单纯高血压患者可考虑术前24小时停用（2b类）。

• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应在术前停药3-4天，以降低围术期酮症酸中毒风险（1类，C-LD级）。

3.心血管植入式电子设备（CIED）

• 对于预计有电磁干扰（EMI）的择期手术，术前必须明确CIED类型并制定管理计划（1类）；

• 起搏器依赖患者在脐以上手术且预计有EMI时，应将设备程控为异步模式或使用磁铁（1类）；

• 植入式心律转复除颤器（ICD）患者需关闭心动过速治疗功能。术后离院前必须恢复设备原有功能（1类）。

术中怎么麻？——血流动力学与监测

1、麻醉方式与血压管理

• 无论是吸入麻醉还是全凭静脉麻醉（TIVA）（2a类，A级），或椎管内麻醉与全身麻醉（2a类，B-R级），在心血管事件发生率上无显著差异。

• 术中管理的核心在于血流动力学稳定：推荐维持术中平均动脉压（MAP）≥60-65 mmHg或收缩压（SBP）≥90 mmHg，以减少心肌损伤风险（1类，B-NR级）。

2.监测与支持手段

• 对于不明原因的血流动力学不稳定，在有专家条件时，推荐紧急使用经食管超声心动图（TEE）或聚焦心脏超声（FoCUS）（2a类）；

• 不推荐对无风险因素的患者常规使用TEE。常规肺动脉导管（PAC）不推荐用于降低发病率或死亡率（3类：无获益）。

• 对于接受大腹部手术的患者，硬膜外镇痛可降低围术期心脏事件发生率（2a类，B-R级）。

• 维持正常体温（2a类，B-R级）和围术期使用氨甲环酸减少出血（2a类，A级）也是重要的辅助管理措施。

术后怎么防？——MINS与并发症管理

1、非心脏手术后心肌损伤（MINS）

MINS是术后30天死亡的重要原因。对于已知CVD、有CVD症状或≥65岁伴心血管危险因素的高风险手术患者，建议在术后24小时和48小时测量cTn以识别心肌损伤（推荐意见1，2b类，B-NR级）。对于诊断为MINS的患者，推荐进行门诊随访以优化心血管危险因素（2a类），并可考虑抗血栓治疗（2b类）。

2、术后房颤（POAF）与心梗

新发POAF患者出院后血栓栓塞风险显著增加，推荐进行门诊随访以评估抗凝和节律控制需求（1类，C-LD级）。若术后出现ST段抬高型心肌梗死（STEMI），应考虑指南指导的药物治疗（GDMT）及侵入性冠状动脉造影（ICA），需平衡出血与血栓风险（1类，B-NR级）。

结语

2026新指南的核心在于“精准评估、避免过度、规范用药、严控指标”。对于麻醉医生而言，术前应跳出“常规检查”的惯性思维，依托风险工具和生物标志物进行分层；术中坚守MAP≥60-65 mmHg的血流动力学底线；术后则需高度警惕MINS和POAF，将围术期管理延伸至出院后的长期心血管风险优化。只有将评估、干预与随访形成闭环，才能真正改善非心脏手术患者的远期预后。

参考文献：

[1] Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;154:e413–e504. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001472.

责任编辑：叶子

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