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陈景象教授常年扎根县域肿瘤诊疗一线，把“既治病、更管人”的全周期理念，落进了安溪县医院肿瘤内科的日常诊疗与随访之中。

随着靶向、免疫治疗技术的不断迭代，晚期肿瘤患者的生存时间得以延长，肿瘤逐步迈入“慢病化管理”新阶段[1]。在福建省安溪县医院陈景象教授看来，这一变化也对县域肿瘤临床工作提出全新要求，诊疗不能局限于对抗肿瘤病灶本身，更要立足患者整体情况开展全周期综合照护。作为安溪县医院肿瘤内科主任，面对患者日益多元的诉求，陈教授结合丰富的一线沟通经验，围绕县域医院如何做好肿瘤慢病管理、如何开展长期随访与医患沟通，分享了兼具深度与实操性的思考与策略。

肿瘤慢病化时代，随访评估需要兼顾多维度

疗效、影像、实验室指标是随访工作的常规重点[2]，但陈景象教授指出，在长期随访中，有大量关键问题不会体现在报告单上，却深刻影响治疗结局。

首先是常被低估的心理情绪问题。不少患者存在焦虑、抑郁等情绪困扰，却很少主动向医生倾诉，而这些情绪问题往往直接影响用药依从性。其次是药物慢性累积性不良反应，区别于急性期的强烈反应，长期服药带来的持续乏力、食欲减退、睡眠障碍，以及内分泌、认知等方面的改变，也会影响患者继续治疗的积极性。再者，经济负担同样值得关注，在疗效、耐受与经济压力的多重作用下，部分患者会选择自行减量甚至停药，且不会第一时间告知医生。此外，患病之后带来的家庭关系变化与社会功能受损，也会动摇患者继续治疗的意愿。陈教授认为，这些难以在报告单上体现的问题，正是基层随访需要重点主动挖掘的部分，通过及时识别、及早干预，从而守住患者的用药依从性，让长期管理真正落地。

回应大众传统认知，做好治疗理念的医患对齐

在临床实践中，不少患者延续传统就医想法，希望将疗效突出的治疗方案保留到疾病后期再使用。面对这类普遍的固有认知，需要通过充分沟通建立医患之间的治疗共识。

陈景象教授用苹果存放的通俗比喻和患者开展科普沟通：新鲜苹果存放时间过久容易腐坏，肿瘤患者的身体状态、基因靶点会随着病程不断发生动态变化，如果延后优选方案的使用时机，待到后续再启用，有可能达不到理想的治疗效果。他指出，尽早启用适配的治疗方案，如果患者获得长期生存，未来还有望迎来更多创新的治疗手段；如果优先选择相对保守的方案，待疾病进展之后，或将错失宝贵的治疗窗口。陈景象教授强调，治疗理念的落地，依托于通俗易懂的医患交流，把治疗的实际获益充分传递给患者，携手建立合理的治疗预期。

适配县域特点，优化医患沟通工作路径

随着患者生存期不断延长，医患沟通探讨的话题也更加丰富多元。过去沟通更多聚焦治疗方案选择，如今患者也会关心服药周期、重返工作生活、治疗花费等现实议题。结合一线门诊经历，陈景象教授总结了县域场景下，医患沟通可以持续优化的实践方向。

首先需要正视医患双方关注点的客观差异。县域就诊老年患者占比较高，家属陪伴条件参差不齐；临床医师习惯于参考影像、化验数据评估病情，而患者更关心治疗感受、对家庭的影响以及经济负担。受医学专业信息壁垒影响，部分患者会对检查结果产生片面理解，指标波动时容易情绪紧张，指标好转时又会对病情产生乐观误判，需要医生做好解释引导。

其次要主动挖掘患者未表达的现实处境。陈教授在临床中发现，很多患者会将焦虑、经济压力、家庭矛盾等情况放在心里，独自承受。部分人直到难以承受才选择自行调整用药，因此需要医生主动关怀，了解患者真实处境。

再次是做好治疗预期的共同管理。陈教授特别提到，一部分患者对治疗抱有根治期待，另一部分患者对于长期维持治疗缺少足够心理准备，网络碎片化信息也容易让患者对治疗心生疑虑。同时门诊接诊时间有限，大多优先处理当下诊疗问题，患者日常生活中的情绪、细微身体变化很难得到持续跟进。他结合临床真实经历分享：出于保护性医疗，病情通常主要与家属沟通，在取得家属知情同意后启动治疗，治疗过程中，也曾遇到家属因听到传言而产生疑虑、情绪波动的情况，经医生及时解释疏导后得到化解；还有医患双方对治疗费用“报销前、报销后”口径理解不一致的情形，亦通过有效沟通得以解决。在陈景象教授看来，这些真实场景正是持续优化县域医患沟通的宝贵契机，每一次把疑问及时讲透，医患之间的信任就多一分，也让“把话说到患者心里”在一次次沟通中落到实处。

建设适配县域环境的肿瘤全周期管理路径

在国家推动医疗从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”的大背景下，基层肿瘤慢病协同管理迎来良好的发展机遇。陈景象教授建议，抓住机遇的关键，在于践行真正“以患者为中心”的管理，除化验单指标外，疗效、安全、心理、经济与社会功能恢复等都应纳入综合评估。立足安溪本地的临床实践，他为基层同行梳理出四条可落地的实践建议。

陈教授建议基层医生首先应积极更新临床思维，树立全周期管理意识。跳出仅关注急性期治疗的短期思维，在患者确诊评估阶段，除病灶评估之外，主动筛查不良反应、心理情绪、家庭经济与工作现状，提前识别需要重点关注的人群。

其次建议实施分层随访，充分发挥线上沟通工具价值。针对经济压力较大、情绪波动明显的重点患者，适度增加随访频次；借助微信、电话弥补门诊时间的局限，尽早识别处理早期问题。他坦言，基层医护同时承担行政、医保考核等多项工作，医患配比存在客观压力，要在现有条件下扎实开展患者健康教育；持续科普治疗获益与潜在身体反应，降低网络零散信息带来的认知干扰。

再次，积极推进多学科协同，凝聚基层诊疗合力。联动心理、个案管理等多方力量，为存在情绪困扰的患者提供干预支持；协助经济有压力的患者了解医保、慈善救助渠道，同时也要关怀肿瘤患者家属的心理状态。

最后，在临床实践中重视患者生活质量与社会回归。在延长生存的基础上，助力患者回归正常工作与家庭生活，实现有质量的长期生存。

结语

肿瘤慢病管理是一场长跑，其关键重心往往在诊室之外。陈景象教授在安溪县域实践里，把随访从门诊延伸到患者的微信与电话之中，更从一张化验单体察到患者身后工作、家庭与生活的重量，这些都是“既治病、更管人”理念的生动注脚。这份用心守护并非孤例，许多基层医生都在各自岗位持续精进，让更多县域肿瘤患者不仅延长生命的长度，更能重拾生活的从容，回归正常生活，而这正是肿瘤慢病管理的意义所在。

专家简介

陈景象 教授

• 安溪县医院肿瘤内科科主任肿瘤内科治疗学主任医师肿瘤放射治疗学副主任医师

• 中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会常委

• 中国肿瘤中青年医师人才培养计划肺癌工作委员会委员

• 福建省海峡肿瘤防治科技交流协会临床研究协作分会理事

• 福建省海峡肿瘤防治科技交流协会乳腺肿瘤防治分会第二届委员会常务委员

• 福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会理事

• 福建省海峡肿瘤防治科技交流协会精准医学专业委员会委员

• 福建省抗癌协会第一届癌痛专业委员会委员

• 福建省抗癌协会第一届神经内分泌肿瘤专业委员会委员

• 福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会乳腺肿瘤学组委员

• 福建省基层卫生协会基层肿瘤防治专业委员会委员

• 福建省鼻咽癌专业委员会青年委员

• 福建省海峡医药卫生交流协会肿瘤营养分会理事

• 福建省海峡医药卫生协会第一届肺癌专家委员会委员

• 泉州市中西医结合肿瘤内科分会第一届委员会副主任委员

• 泉州市抗癌协会中西医结合肿瘤专业常务委员

• 泉州市医学会疼痛学分会常务委员 泉州市抗癌协会胃肠专业委员会委员

• 泉州市抗癌协会第一届免疫治疗专业委员会委员

• 泉州医学会乳腺病分会第二届委员会委员

参考文献：

[1] Phillips JL, Currow DC. Cancer as a chronic disease[J]. Collegian, 2010, 17(2): 47-50.

[2] 中国胸部肿瘤研究协作组,健康中国研究中心癌症防治专家委员会,广东省医师协会临床试验专业委员会. 中国县域肺癌临床诊疗路径（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志,2026,48(01)：79-103.

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