临床上有一些细节，平时看着不起眼，但一旦忽略，后果可能很严重。

下面这些案例，有的是我临床中亲眼观察到的，有的是同行私下交流时提到的，也有很多在国内外文献中有明确记载。我按术前、术中、术后的时间线整理出来，每一条都值得年轻麻醉医生反复看。

本文所有案例均已做匿名化处理，不涉及具体人员和机构。

术前：访视漏掉的东西，诱导时一定会找你案例1：下颌骨骨折，术前没评估张口度

多年前，我听过一个病例。患者因下颌骨骨折拟行手术，术前访视时年轻医生看了看病历，没让病人张口。诱导后喉镜置入，发现张口度不到两指——下颌骨骨折本身限制了张口。直接喉镜根本看不到声门，几次尝试后口咽部开始一片模糊。最后改经鼻插管才解决问题，但诱导后的几分钟通气困难，SpO₂掉到了85%以下。

下颌骨骨折的患者，张口度可能被骨折本身的机械限制“锁死”，术前访视必须亲自让患者张口，评估甲颏距离、Mallampati分级、颈部活动度。不要因为“看起来还好”就跳过。

案例2：小儿不配合，没查气道，诱导后无法通气

小儿气道评估的难点在于——孩子不配合。之前一篇文章我介绍了一个唐氏患儿，术前哭闹，无法完成张口度检查。我按常规诱导，面罩通气尚可，但喉镜置入后发现张口受限、头不能后仰，声门完全暴露不了。尝试插管失败，SpO₂开始下降。所幸请上级帮忙，及时放了喉罩，通气改善。

唐氏综合征患儿常合并寰枢椎不稳定、颈部融合、舌体肥大，气道管理本身就是高危。术前如果患儿不配合，至少应通过哭闹时的张口程度、颈部活动范围做粗略判断。不配合本身就是一个警示信号，不是跳过评估的理由。

术中：侥幸心理是临床隐患的温床案例3：臂丛阻滞不抽回血，局麻药中毒抽搐

文献中有多例关于肌间沟臂丛阻滞后局麻药全身毒性的报道。一位48岁女性接受0.75%罗哌卡因40 ml（300 mg）注射，25分钟后出现舌头发麻、耳鸣、头晕——典型的局麻药全身毒性（LAST）前驱症状。另一篇文献报告了超声引导下肌间沟阻滞后出现中枢神经毒性的病例，尽管穿刺时回抽无血，罗哌卡因血浆浓度仍在安全范围边缘，仍出现了神经毒性表现。更早的病例中，一位66岁男性在肌间沟阻滞后出现严重心动过缓和低血压，阿托品无效，需要多巴胺支持。

教训：回抽无血不等于没入血。超声下看到药液扩散也不等于安全。分次注射、边注边回抽、持续与患者对话，是LAST最廉价也最有效的防线。

案例4：加压输血，输完发现管道里全是空气

临床上有一类容易被忽视的情况：大出血抢救，液体走得慢，上了加压袋。输完后准备换下一袋，发现输液管道里有一段空气，已经快到三通接口了。如果加压状态下空气被推入，后果不堪设。这些我在之前文章也介绍过。

加压输血时，输液袋液体排空后，加压袋还会继续把输液袋的空气挤进血管。上了加压装置，必须有护士或医生持续盯着，输完立即关闭通路。

案例5：换了钠石灰，没查麻醉机，诱导时通气失败

一个教学案例：夜班交接后，实习医生换了钠石灰罐，但罐体密封圈没装到位。接班医生没有做麻醉机自检就直接诱导。手控通气时发现漏气，胸廓无起伏。紧急用呼吸囊通气。主麻检查麻醉机，发现是钠石灰罐漏气。

换钠石灰、换管道、换任何回路部件之后，必须重新做一次完整的麻醉机检查。这不是流程冗余。

案例6：明知强直性脊柱炎，还诱导插管

强直性脊柱炎患者的气道管理是经典难题——颈椎融合、后仰受限、颞下颌关节可能受累。近期我多篇文章也多次强调，这类患者应首选清醒纤支镜插管，保留自主呼吸。大家可以直接在我公众号搜索关键词就可以查到。

外文文献中有一个值得警惕的病例：患者是强直性脊柱炎，张口度正常，年轻医生仍按常规诱导，喉镜置入后发现视野极差，颈椎完全无法后仰。插管失败，面罩通气也逐渐困难。虽然最后通过其他手段勉强解决，但患者经历了严重的缺氧。

“明知”这两个字在麻醉科是危险的。你知道，但你仍选择了一条你不该选的路。强直性脊柱炎诱导插管，清醒插管或至少保留自主呼吸的插管，应该是默认选项。

案例7：未识别的食管插管，病人成了植物人

食管插管未被识别的案例在文献中反复出现。1988年的一篇病例中，一位47岁女性被误插入食管，听诊“似乎有呼吸音”，但实际是胃内气过水声。麻醉医生甚至排除了外科医生的质疑、忽略了EtCO₂监测仪没有波形的事实、忽略了术野血色发绀。15分钟后心跳骤停，虽然复苏成功，但患者9个月后死亡，从未恢复意识。

一项来自泰国的多中心研究（THAI Study，163,403例）显示，延迟识别食管插管的发生率为5.2/10,000，婴儿、急诊手术、快速诱导环状软骨压迫是风险因素。2022年，国际气道管理组织发布了首个关于预防未识别食管插管的共识指南。

最危险的判断依据，是“我听到了呼吸音”。食管插管时，胃内气体移动可以产生类似呼吸音的声音，尤其是小儿和体型瘦弱者。EtCO₂波形是金标准，没有之一。

案例8：单次给药把延长管里的浓去甲推进去了

这个场景可能每个用微量泵的麻醉医生都遇到过：去甲肾上腺素从中心静脉泵入，延长管里是浓缩药液。某次需要单次推注其他药物，顺手从同一个三通推药——结果把延长管里那截浓去甲推进了血管。血压瞬间飙到200+，心率掉到30。

推药前看一眼旁边三通的输液，看一眼延长管里是什么。这个动作只需要一秒钟。这一秒钟，可能省掉一次高血压危象的处理。

术后：转运路上和苏醒期的“盲区”案例9：带管去做CT，输液管道脱落

脑外科术后带管送CT复查，患者在CT床上转运、过床、摆体位的过程中，输液管道被床栏或护栏勾住脱落。等发现时，血液已经倒流了一段。

转运期间的管道管理是最容易被忽视的环节。带管患者去CT、去ICU，转运前应该把所有管路整理好，过床时专人负责管路。这不只是输液管，气管导管、动脉测压管、引流管，每一个都可能出问题。

案例10：PACU里“达标了却不能拔”——甲状腺术后隐匿性出血

一位老年男性全麻下行甲状腺肿物切除，术后带管送入PACU。复苏过程中患者自主呼吸恢复、潮气量350 ml、呼之能睁眼，按常规标准拔管指征已经满足。但麻醉护士在吸痰时发现颈部引流液从1 ml骤增至50 ml，且颜色转为鲜红，当即暂停拔管，给予镇静、保留气管导管，同时呼叫麻醉医生和外科医生。患者带管返回手术间二次探查，证实为甲状腺残端小血管活动性渗血，电凝止血后顺利恢复，术后第7天痊愈出院。

这个案例最值得记住的一点是：如果当时按“达标”拔了管，患者可能在几分钟内因颈部血肿压迫气管而窒息，而二次插管在解剖已被血肿改变的情况下会极其困难。引流液从淡血性变鲜红、从1 ml跳到50 ml，这是比“呼之能睁眼”更早、更客观的危险信号。在PACU里，拔管指征是门槛，不是终点——持续看引流、看术野、看整体趋势，才是真正的安全线。

这些细节背后，有共同的规律

回头看这些案例，有几个共同点反复出现：

第一，省略了“一分钟检查”。回抽、自检、看三通、看导管深度——每一个动作都只需要几秒钟。但“紧急”状态下，人最容易省略的就是这几秒。

第二，用“听起来正常”代替“客观证据”。呼吸音听诊是不可靠的，回抽无血是不可靠的，手控通气手感“还行”也是不可靠的。EtCO₂、麻醉机自检、超声影像，这些是客观的。

第三，知道风险，但仍然选择“试一下”。明知强直性脊柱炎、明知张口受限、明知小儿气道可能有问题——但选择“先试一下常规诱导”。这一试，可能就是深渊。

第四，没有人喊停。大多数“差点出事”的案例中，都有一个时刻，某个人觉得“不太对”，但没有说出来。或者，某个人说了，但没有被听见。

最后想说的

这些案例来源很杂，有文献里的，也有我自己见过、听过、经历过的。每一篇文献背后，都是一个真实的病人，和一次值得铭记的教训。

我写这篇不是要制造焦虑。恰恰相反——知道危险在哪里，焦虑才会变成警觉。

如果你也有“差点出事”的经历，欢迎在留言区分享。不需要非常具体，只讲那个瞬间，你看到了什么，你做了什么，或者你后悔没做什么。

让更多同行从中受益，是这些“差点”唯一的正面价值。

（本文旨在临床教学交流，所有案例均来自公开文献及匿名同行交流，不针对任何具体机构或个人 ）

主要参考文献：

1.Satsumae, T, Tanaka, M, Saito, S, et al. Convulsions after ropivacaine 300 mg for brachial plexus block. BRIT J ANAESTH. 2008; 101 (6): 860-2.

2.Dhir, S, Ganapathy, S, Lindsay, P, et al. Case report: ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block. CAN J ANESTH. 2007; 54 (11): 912-6.

3.Hore, C. Venous air embolism related to the use of a pressure device for rapid blood transfusion Emerg Med (Fremantle). 2009; 8 (2): 79-83.

4.Tan, J, Chen, Y, Fu, Q, et al. Repeated unanticipated difficult airway in ankylosing spondylitis: A failure of preoperative assessment or system communication? ASIAN J SURG. 2026

5.Unseld, H. [Unrecognized esophageal intubation. Consideration of prevention in a case]. ANAESTHESIST. 1988; 37 (3): 198-201.

6.Chinachoti, T, Suraseranivongse, S, Pengpol, W, et al. Delayed detection of esophageal intubation: Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) database of 163,403 cases. J Med Assoc Thai. 2005; 88 Suppl 7 S69-75.

7.吴梦淏,李佩,刘志飞.甲状腺术后PACU内活动性出血的早期识别与护理1例[J].中国临床案例成果数据库, 2026, 08(01):E2743-E2743.