「医保DRG改革以后，百万医疗险已经彻底废了，必须马上换成中高端医疗险!」

最近，我刷到了很多这种说法，差点以为保险行业要改天换地了。

其实这种担忧有一定道理，但更多的，是大量的误导和恐吓。

很多手已经买了百万医疗、或者正打算买的朋友，可能一下就被这些说法搞蒙了。

所以今天，就和大家把三个核心问题搞清楚：

DRG和集采到底怎么影响看病的？

你的百万医疗险在新的规则下，还能不能赔？

以及升级成中高端医疗，究竟是必要还是浪费？

这几年大家聊医保改革，绕不开两个大动作。

第一个叫DRG，第二个叫药品集采。

先说DRG，它简单来说就是按病种打包付费。

国家会根据海量的过往数据，给每个病算出一个治疗费的大致标准。

比如某个病医保核定出来的额度是3000块，那医院就得在这个范围里把病治好。

这时候就会出现三种情况。

第一种，刚好花了3000块上下，那皆大欢喜。

第二种，实际治疗花超了，比如花了4000。

多出来的这1000医保可不认，只能医院和科室自己扛。

有些医生他可能要一边看病，一边还要被扣钱。

前两年上海就有个乐鱼平台-乐鱼（中国）一站式服务平台，有个胸外科医生给患者做食道癌手术，因为费用超了，自己还贴了1万4。

第三种情况，只花了2000就把病治好了，这1000差价暂时成了医院的利润。

当然，大家也不用担心医院故意压低预算，当中间商赚差价。

一旦大数据发现这个病种的普遍治疗成本在持续下降，那么未来几年调整费率时，这个病种的支付标准也会被逐步调低。

所以DRG带来的最大变化是，看病这件事，带上了预算的约束。

好处当然是减少了医疗浪费，让国家医保基金能更健康地持续运转。

但现实麻烦就是，医生开治疗方案的手，就没有那么自由了。

你有钱想做更全面的检查、用更好的方案，可能都不让你用。

再说药品采集。

前些年，大家肯定到过医保局灵魂砍价的乐鱼平台-乐鱼（中国）一站式服务平台。

就是你想进入医保目录，咱们需要先砍价。

砍价的结果显著。

比如说心脏支架，从均价1.3万，被砍到了700元。

一款治疗糖尿病的药，原来15元一片，最终被砍到4.36元一片等等。

据统计，这些年来集采药的平均降幅最少都在50%；

而截至2025年底，国家集采已累计节约医保基金4400亿元。

很多曾经价格高昂的药品，变成了普通患者能负担得起的平价药。

这事本身是好事，无论对医保基金还是对老百姓，都实实在在地减了负。

但是，砍着砍着，很多原研药企发现，这不对劲啊。

大家内卷价格越砍越低，低到我都没钱赚了，那我还和你谈啥？

所以很多原研药直接放弃进入集采，甚至有的直接退出了中国市场。

与此同时呢，医保局砍价也不是白砍的，它会有一个带量采购的保证。

官方会把全国三甲医院或者全国公立体系内的这种用药的量，先收集上来。

然后拿这个量去和药企谈判打价格，谈下来之后，再把这个量反摊派给医院。

医院就有这样一个用量指标，带量采购的集采药没有用完，原则上是不让用非集采的同类原研药。

所以你才会听到很多人反馈，在公立医院普通部，以前吃惯的某种进口药，现在很难开出来了。

听起来，好像这两个改革跟百万医疗险也没什么直接关系？

那可太有关系了。

百万医疗要赔钱，一是先得自费部分超过免赔额，通常是1万；

二是各项费用得在保障责任范围内。

而两件事恰恰在这两关上带来了挑战。

第一个，医院为了控费，可做可不做的检查不做了，能用集采药的就不上进口药。

住院天数也缩短，能3天出院绝不让你住5天。

结果是，你单次住院的总费用和自费部分都下降了，很多小毛病可能都够不上免赔额。

第二个，价格高的进口药、原研药，很难在院内药房开出来了，就得去外面买，这就是外购药。

如果你买的百万医疗险不含外购药责任，这笔少则几万、多则几十万的开销，保险公司一分不赔。

说到这儿，可能有朋友心里已经在打鼓了，那这不就是说，百万医疗真没用？

但我的看法恰恰相反，也相当坚定：

只要你将来大概率还是在公立医院普通部看病，百万医疗险非但不是废纸，反而是你最不能动摇的底线。

我分享一个我们经手过的真实理赔案例。

一位客户因肝血管瘤，在上海中山医院做了切除手术，总费用62407.2元。

其中，医保报销了25663.07元，大病补充医疗报了72.22元，剩下的36671.91元全得自己掏。

好在，他有一份年保费四百多块的百万医疗险。

这款产品本身有1万的免赔额，但是如果没有发生理赔，免赔额每年自动减 1千，最低能降到 5千。

这位客户刚好 4 年没理赔过，免赔额直接降到了6千块，赔了30671.91元。

相当于这场6万的手术，客户只用自付6千块。

另外，这次住院前后1千多块的门急诊检查费，保单也一并给报销了，合计赔付31731.95元。

你想想，如果换成癌症，住院花掉三五十万，医保只报销一部分，剩下的几十万缺口，要用什么来填？

没有百万医疗险兜底，这对绝大多数家庭来说，就是一场灾难。

当然，前面的两个问题，也依然存在。

业内也注意到了这些问题，很多新产品都做了针对性的升级。

第一个，怕够不着1万免赔额，现在推出了很多0免赔或者免赔递减的产品，理赔门槛大大幅降低。

第二个，也是最核心的，很多产品也开放了外购药保障。

说这能完全规避掉所有风险，那不可能，但帮助也是实实在在的。

小病住院更容易赔到钱了，得了大病需要去院外买高价药，也不完全就是两眼一抹黑全得自己扛。

而这几年，也正是医改政策落地最密集的阶段，你早买晚买一两年，这些保障责任可能就天差地别。

如果你手里是老版本的百万医疗，或者拿不准保障全不全，我强烈建议你做个保单检视。

把你的保单发给我们的规划老师看看，要是产品没跟上变化，就赶紧趁身体情况允许，换成保障更好的新产品。

好，百万医疗险的情况呢，我讲明白了。

下一个问题，既然中高端医疗险被捧得那么高，它真的有用吗？值得吗？

当然也是有用的。

因为你去公立医院的特需部或者国际部看病，直接不用走医保结算，完全自费。

这直接就绕开医保了。

医生不用背着预算的包袱，治疗方案的考量能回归病情本身，普通部开不出的药，在这里用上的可能性也会大不少。

之前我们还会考虑到说，公立医院的国际部特需部，仍然还是属于公立医院的。

所以院内药房依然会受限制，一些没有的药，可能还是没有。

但是，上海政府今年发布了一份《关于本市做好第11批国家组织药品集中采购和有关工作的通知》。

里面有句话非常关键：

“公立医疗机构提供特需医疗、国际医疗等非基本医保支付范围的医疗服务时，相应的药品用量不纳入执行统计监测范围。”

翻译过来就是，特需国际部用的药，不占集采指标，这样医生开药时，束缚也小得多。

再加上特需部国际部的专家资源、就诊环境、单人病房等等条件都更好。

来看病的人也相对更少，不用挤在走廊里等叫号，主治医生也能跟你聊得更久更细。

中高端医疗在看病体验上，真的要爽太多。

当然，也不是所有人都可以直接无脑去升级的。

因为这份爽的代价对于普通人来说，真的太大了。

我就拿复星联合的一款产品举例。

这款产品恰好计划一是普通的百万医疗，计划二则是升级成中端医疗。

一个30岁的人，买一份覆盖外购药的百万医疗，一年保费只要2百多。

如果换成能覆盖特需国际部的计划二，续保价格直奔1千3。

如果是50岁，计划一续保1千4，但计划二续保就得要3千了。

到了70岁，计划一一年四五千的时候，计划二已经过万了。

年纪越大，保费差价就越夸张。

而且，一个小家庭里面，少说三口人，多的五六口人也有。

直接换到中端医疗，一年光医疗险保费就多出好几万，大多数家庭真的承担得起吗？

这还没完，有另一个问题也非常现实。

全中国有特需部和国际部的公立医院，基本集中在省会城市和头部大三甲。

很多三四线城市，压根儿就没有这种医疗资源。

相当于，你花钱给自己升级了VIP服务想坐头等舱，结果这架小飞机根本没有头等舱。

所以聊到这儿，结论很清晰了。

DRG和集采之后，医疗环境也确实变紧巴了。

对90%的普通人来说，一份带院外购药责任、免赔条款优秀的百万医疗，依然是大病保障里杠杆最高、最实惠的选择。

当然，如果你有能力，中端医疗会是更完善的存在。

但它也注定只适合大城市、高收入、且对医疗有较高追求的朋友。

就像没时间做饭，大多数人会选择叫外卖而不是请厨师来家里面。

吃饭是生存的必需，没条件就只能妥协。

买保险这事，一直从来没有标准答案，最怕的也是被人用一刀切的恐吓话术牵着走。

面对医改带来的种种，大家要做的不是慌张跟风换产品。

而是认认真真想清楚自己到底最怕什么风险，以及你为了规避这个风险能承受多大成本。

如果你拿不准自己手里的百万医疗还能不能打、有没有外购药保障、免赔额门槛行不行。

或者你想追求更好的医疗资源、接升级到中端医疗，都可以直接和我们规划老师仔细聊聊。

没有规划师的朋友也可以扫描文末二维码，让小助手给你安排一个。